W raku piersi, w porównaniu do innych nowotworów, odsetek wyleczeń jest bardzo wysoki. 5-letnie przeżycia w krajach o najwyższych standardach leczenia onkologicznego sięgają nawet 90%! W Polsce również poprawia się dostęp do nowoczesnych i skutecznych terapii, dzięki czemu pacjentki mogą być lepiej leczone, a w niektórych przypadkach nawet wyleczone. Jednak, aby było to możliwe, pacjentki muszą się zgłosić do lekarza jak najwcześniej – im wcześniejsze stadium nowotworu, tym istnieje większa szansa na wyleczenie. Ponadto możliwość całkowitego wyleczenia raka piersi zależy od podtypu biologicznego, którego określenie jest kluczowe dla całego procesu terapeutycznego.

Podtypami o największym ryzyku nawrotu są: potrójnie ujemny oraz HER2-dodatni rak piersi. Na szczęście w Polsce w przypadku HER2-dodatniego raka piersi dostępna jest skuteczna immunoterapia skierowana przeciwko receptorowi HER2 w połączeniu z chemioterapią, która znacząco poprawiła rokowania chorych z tym podtypem.

W przypadku rozpoznania wczesnego raka piersi, u chorych często stosuje się leczenie systemowe jeszcze przed operacją, czyli tzw. terapię neoadjuwantową, co jest zgodne z zaleceniami wielu towarzystw naukowych. Taka terapia pozwala m.in. na szybką ocenę skuteczności leczenia i powoduje zmniejszenie wielkości guza, co ma duże znaczenie przy podejmowaniu decyzji o rodzaju i zakresie zabiegu operacyjnego. Dzięki nowoczesnym terapiom nawet pacjentki, u których nowotwór jest w zaawansowanym, nieuleczalnym stadium, mogą przeżyć wiele lat i pomimo choroby, cieszyć się dobrą jakością życia. Nowe opcje leczenia doprowadziły do tego, że nawet przerzutowy rak piersi, dawniej szybko prowadzący do śmierci pacjentki, stał się obecnie chorobą przewlekłą, możliwą do opanowania przez wiele lat tak jak np. cukrzyca, nadciśnienie czy choroby serca.

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród kobiet. Stanowi w Polsce około 23% wszystkich zachorowań i jest odpowiedzialny za około 14% zgonów z powodu nowotworów złośliwych u kobiet. Szacuje się, że na świecie co roku raka piersi rozpoznaje się u 1,7 mln kobiet. Ponad 500 tys. osób umiera z jego powodu.

W Polsce raka piersi diagnozuje się u ok. 22 tys. kobiet rocznie. Podczas gdy liczba zachorowań w całej Europie rośnie, ale śmiertelność maleje, w Polsce przy większej liczbie chorych na nowotwór piersi, zwiększa się także śmiertelność. Według opublikowanego w 2019 r. raportu Narodowego Instytutu Zdrowia-PZH w Warszawie, w latach 2010-2016 współczynnik zgonów z powodu tego nowotworu zwiększył się u nas o 7,2%. Niestety, prognozy na kolejne lata nie są optymistyczne – szacuje się, że śmiertelność będzie nadal rosła. Ten negatywny trend może mieć wiele przyczyn – od ciągle niskiej świadomości profilaktyki, po kwestie organizacji opieki nad chorymi i dostępu do nowoczesnych terapii. To ostatnie ulega poprawie – przykładem jest rozszerzenie dostępu do tzw. podwójnej blokady właśnie we wczesnym HER2-dodatnim raku piersi.

Dzięki rozwojowi współczesnej medycyny możemy mówić o raku piersi już nie tylko jako o chorobie przewlekłej, ale także wyleczalnej. Przykładem jest podtyp HER2-dodatni, który występuje u ok. 18-20% kobiet z rakiem piersi. Z jednej strony – to agresywny podtyp, który szybko się rozwija i daje przerzuty, ale z drugiej – dobrze reaguje na terapię skierowaną przeciwko receptorowi HER2. Do tej pory pacjentki miały możliwość stosowania tzw. pojedynczej blokady – leku, który pojawił się kilkanaście lat temu ii poprawił rokowanie chorych z HER2-dodatnim rakiem piersi. Blokuje on receptor HER2 zlokalizowany na powierzchni guza uniemożliwiając mu przesyłanie sygnałów stymulujących nadmierny podział i namnażanie się komórek.

Dziś ten lek łączony jest z innym i razem tworzą tzw. podwójną blokadę receptora HER2. Takie połączenie nie tylko zahamowuje wzrost nowotworu, ale także doprowadza do zmniejszenia się guza, a w niektórych przypadkach nawet do jego całkowitego zniknięcia! Po wdrożeniu podwójnej blokady zwiększa się odsetek chorych osiągających tzw. pCR nawet o 15-30% w stosunku do tzw. pojedynczej blokady. PCR (z ang. Patological Complete Response) tzw. całkowita odpowiedź patologiczna, polega na tym, że w badaniu histopatologicznym usuniętej piersi lub jej usuniętym fragmencie oraz w węzłach chłonnych nie będzie komórek nowotworowych.

Pacjentki uzyskujące całkowitą odpowiedź patologiczną mają lepsze rokowania i większe szanse, że rak piersi nie nawróci. Częściej też można u nich wykonać mniej rozległe zabiegi operacyjne, czyli leczenie oszczędzające zamiast mastektomii i wycięcie węzła wartowniczego zamiast całkowitego usunięcia węzłów chłonnych pachowych.

Nie każda zmiana w piersi musi być nowotworem. Większość zmian stwierdzanych w piersi to zmiany łagodne i niewymagające leczenia (np. torbiel, gruczolakowłókniak czy zrazik tłuszczowy), które nie zagrażają zdrowiu i życiu kobiety. Jednak każdą zmianę w piersi należy bezzwłocznie skonsultować z lekarzem, który podejmie decyzję o ewentualnych dodatkowych badaniach.

Z powodu tego mitu wiele kobiet boi się poddać operacji chirurgicznej. Uważają, że gdy chirurg „dotknie” raka, ten się uaktywni i zacznie szybko dawać przerzuty do innych narządów. Taka opinia nie jest poparta dowodami naukowymi. Wręcz przeciwnie – zabieg operacyjny jest jednym z najważniejszych etapów leczenia raka piersi. Obecnie często zabieg operacyjny zostaje odroczony do czasu przeprowadzenia leczenia przedoperacyjnego – neoadjuwantowego, które może przynieść pacjentce większe korzyści.

Po leczeniu przedoperacyjnym zakres operacji bardzo często może być mniej rozległy i przez to mniej okaleczający.
Dzięki odkryciu podtypów raka piersi, leczenie jest precyzyjniej dobrane. Już wiadomo, że w podtypach źle rokujących (takich jak HER2-dodatni) znacznie lepsze wyniki osiąga się, kiedy leczenie zaczyna się od chemioterapii skojarzonej z terapią celowaną, dzięki czemu guz może się zmniejszyć. Dopiero po tym etapie wykonuje się zabieg chirurgiczny: mastektomię lub zabiegi oszczędzające w zależności od wielkości guza i stanu zaawansowania nowotworu. Można to podsumować w ten sposób: leczenie chirurgiczne działa „miejscowo”, a terapia przedoperacyjna i po operacji (tzw. terapia uzupełniająca czy adjuwantowa) oddziałują na cały organizm, więc nawet jeśli pojawiły się mikroprzerzuty – terapia powinna je zniszczyć, czego nie można osiągnąć poprzez samodzielny zabieg chirurgiczny.

Wśród pacjentek funkcjonuje przekonanie, że skoro mają raka piersi, który szybko się rozwija i daje przerzuty, to dzięki mastektomii nie tylko pozbędą się nowotworu, ale także zagwarantują sobie, że już nigdy nie powróci.
Tymczasem optymalne leczenie to zabieg chirurgiczny, bardzo często w skojarzeniu z leczeniem systemowym (przed i/lub po operacji), a w zależności od sytuacji indywidualnej – uzupełnienie terapii o radioterapię. Często – szczególnie u chorych z rakiem HER2-dodatnim lub tzw. potrójnie ujemnym – stosuje się przedoperacyjne leczenie systemowe, czyli chemioterapię (plus leczenie celowane w podtypie HER2-dodatnim), a dopiero potem zabieg operacyjny. Taki schemat leczenia raka piersi może pozwolić zachować kobiecie pierś, co ma ogromne znaczenie dla jej poczucia kobiecości i pewności siebie, dlatego nie należy się bać tej drogi leczenia.

Obecnie w większości przypadków nie stosuje się samego leczenia operacyjnego bez terapii systemowej (hormonoterapii lub chemioterapii często kojarzonej z innymi grupami leków).

To prawda – podwójna blokada znalazła się na liście leków refundowanych od 1 września 2019 roku, a od listopada 2019 roku jest dostępna dla kobiet z wczesnym HER2-dodatnim rakiem piersi. Pacjentki otrzymują teraz 2 leki blokujące receptor HER2 (w połączeniu z chemioterapią), co może poprawić rokowanie w tej grupie chorych. To oznacza dla większej grupy pacjentek szanse na wykonanie operacji oszczędzającej pierś i odstąpienie od wykonania limfadenektomii pachowej (czyli doszczętnego usunięcia węzłów chłonnych pachowych). Przekłada się to na mniejszą liczbę powikłań, krótszy czas rekonwalescencji i lepszy efekt kosmetyczny po operacji.

Biopsję najczęściej wykonuje lekarz chirurg, radiolog lub patomorfolog na podstawie wyniku badania mammograficznego. Natomiast wszyscy lekarze, w tym lekarze POZ i ginekolodzy, mogą skierować kobietę z guzem piersi do ośrodka onkologicznego w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych. Nie oznacza to, że biopsja zostanie tam wykonana od razu, ale specjaliści z ośrodka przeprowadzą badania obrazowe (mammografię i/lub USG) i na ich podstawie mogą stwierdzić, czy zmiana ma charakter łagodny, czy budzi podejrzenia zmiany złośliwej. W drugim przypadku oczywiście biopsja zostanie wykonana w danym ośrodku.

Tylko tzw. biopsja gruboigłowa ma wartość diagnostyczną. Uzyskany materiał w większości przypadków dostarcza informacji, takich jak:
– typ histologiczny i stopień zróżnicowania raka
– stan receptorów steroidowych i HER2 oraz indeksu proliferacyjnego
– histologiczne potwierdzenie łagodnego charakteru w przypadkach zmian wykrytych mammograficznie (np. mikrozwapnień)
– czynniki prognostyczne i predykcyjne za pomocą dodatkowych badań immunohistochemicznych lub molekularnych.

Znajomość tych czynników przed rozpoczęciem leczenia raka piersi jest bardzo ważna i znacząco zwiększa szanse na wyleczenie i jego lepszy efekt kosmetyczny oraz mniejszą liczbę powikłań. Rozpoczęcie terapii raka piersi bez uprzedniej biopsji jest błędem! Natomiast badanie materiału pobranego z wykorzystaniem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) po­zwala co prawda na mikroskopowe rozpoznanie komórek raka, ale nie daje już możliwości na zróżnicowanie raków inwazyjnych i przedinwazyjnych, ich podtypów ani na przeprowadzenie w pełni wiarygodnej oceny statusu receptora HER2 (możliwa jest jedynie ocena stanu receptorów estrogenowych i progesteronowych). Biopsja cienkoigłowa jest też obarczona większym ryzykiem wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych – nie powinna być stosowana w diagnostyce guza piersi.

W Polsce i większości krajów o wysokim stopniu rozwoju opieki medycznej obowiązujące onkologów wytyczne uznają biopsję cienkoigłową guza piersi i opieranie się na jej wyniku w ustalaniu leczenia raka piersi za błąd. Z tego powodu metody tej nie zaleca się u chorych kwalifikowanych do indukcyjnego leczenia systemowego. Biopsja cienkoigłowa ma jedynie zastosowanie w ustalaniu stopnia zaawansowania raka piersi (biopsja cienkoigłowa węzłów chłonnych) i oceny ognisk przerzutowych u chorych z rozpoznanym rakiem pierwotnym piersi.

Leczenie oszczędzające pierś (BCT – breast conserving therapy) jest metodą zalecaną w większości przypadków., Przeciwwskazaniami do takiego sposobu leczenia są m.in.: rak zapalny; niekiedy nosicielstwo mutacji genów BRCA1 lub BRCA2 u ko­biet przed menopauzą, a w szczególności u kobiet w wieku poniżej 35. roku życia. Leczenie oszczędzające obejmuje: zabieg oszczędzający pierś, diagnostyczno-leczniczy zabieg w obrębie pachowych węzłów chłonnych i pooperacyjną radioterapię.

Leczenie oszczędzające należy prowadzić jedynie w ośrod­kach, w których istnieje pełna współpraca chirurga, radio­terapeuty, radiologa i patomorfologa. Jeśli chora kwalifikuje się do tej formy leczenia, a ośrodek nie ma możliwości jego przeprowadzenia, powinien zostać jej wskazany inny ośrodek, w którym jest to możliwe. Pacjentki w tym samym stopniu zaawansowania choroby po leczeniu oszczędzającym mają lepsze rokowanie (większe szanse na wyleczenie) niż chore po mastektomii! Nie podlegającą dyskusji korzyścią leczenia oszczędzającego jest lepsza jakość życia i lepszy efekt kosmetyczny po operacji.

Niestety rak piersi może wystąpić w każdym wieku. Najwięcej zachorowań jest wśród kobiet 50+, ale sporadycznie zdarzają się zachorowania także u 20- i 30-l. Z uwagi na fakt, iż chorują również młode kobiety, konieczna jest wczesna edukacja – w szkołach podstawowych i średnich – na temat konieczności zachowania czujności onkologicznej i znajomości objawów raka piersi (guz piersi, owrzodzenie skóry, wyciek krwisty z brodawki piersiowej i/lub guz w okolicy pachy lub szyi). Trzeba uświadamiać, że to choroba, w której liczy się czas, a wczesne wykrycie umożliwia jej całkowite wyleczenie.

Karmienie piersią zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi, ale nie chroni przed nim w 100%. Kobiety, które karmią piersią powinny być czujne na wszystkie zmiany w piersi – wciąż zdarzają się pacjentki, które powiększający się guz traktowało jako następstwo karmienia. Należy pamiętać, że jednym z najczęściej rozpoznawanych w ciąży i połogu nowotworów jest właśnie rak piersi.

Profilaktyczną mastektomię rozważa się w przypadku kobiet obciążonych mutacją genów znacznie zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi, tj. BRCA1 i BRCA2 i innych, rzadszych mutacji. Obustronna profilaktyczna amputacja piersi zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o ponad 90% w grupie kobiet, które są nosicielkami mutacji BRCA1/2.

Podczas zabiegu chirurgicznego nigdy nie ma pewności, że tkanka gruczołowa została usunięta w 100%. Zawsze pozostaje po operacji tych kilka % tkanki gruczołowej, z której może rozwinąć się nowotwór. Czyli profilaktyczna mastektomia jest mastektomią zmniejszającą ryzyko zachorowania, a nie całkowicie je eliminującą. Dlatego tak ważna jest edukacja kobiet po profilaktycznej mastektomii – że każdą zmianę w obszarze piersi lub dołu pachowego powinny zgłosić lekarzowi do konsultacji w ośrodku onkologicznym.

W Polsce osoby ze zidentyfikowanym nosicielstwem tych genów podlegają obserwacji w specjalnie opracowanym i prowadzonym w ośrodkach onkologicznych programie opieki nad nosicielami patogennych mutacji zwiększających ryzyko zachorowania na nowotwory. Dlatego ważna jest wiedza o zachorowaniach na nowotwory w rodzinie.

Możliwości leczenia chirurgicznego raka piersi u nosicielek mutacji BRCA obejmują: leczenie oszczędzające, mastektomię chorej piersi, ewentualnie ze zmniejszającą ryzyko zachorowania mastektomią drugiej piersi. Wybór jednej z tych metod zależy od ryzyka miejscowego nawrotu, ryzyka zachorowania na raka drugiej piersi, potencjalnych korzyści z profilaktycznej mastektomii piersi oraz czynników modyfikujących ryzyko nawrotu i raka drugiej piersi.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do operacji oszczędzającej u nosicielek mutacji BRCA. Chore te powinny być jednak poinformowane o większym ryzyku zachorowania na nie­zależnego raka tej samej piersi oraz raka drugiej piersi. Ryzyko to jest większe u młodszych kobiet. Profilaktyczna mastektomia drugiej piersi zmniejsza ryzyko nawrotu i zacho­rowania na inny niezależny nowotwór, a dowody naukowe wskazują, że może ona korzystnie wpływać na całkowity czas przeżycia.

Należy jednak pamiętać, że operacje te mogą być źródłem powikłań i znacząco pogorszyć jakość życia. Dlatego decyzja w kwestii wykonania mastektomii jest indywidualna i niezależnie od wykonania zabiegu lub nie – pacjentka musi być objęta programem obserwacji. Każda z nosicielek tych mutacji musi również rozważyć przeprowadzenie zmniejszającej ryzyko zachorowania na raka jajnika operacji usunięcia jajników i jajowodów. Ta operacja ma wprawdzie udowodnioną skuteczność, jednak może prowadzić do powikłań, dlatego decyzja o jej wykonaniu podejmowana jest zawsze indywidualnie.

Nie ma żadnych naukowych dowodów, które potwierdzałyby, że biopsja gruboigłowa guza piersi rozsiewa raka. Przeciwnie – odkąd pojawiła się w diagnostyce, wyniki leczenia raka piersi zdecydowanie się poprawiły. W chwili obecnej wszystkie towarzystwa naukowe rekomendują tę metodę jako podstawową w wykrywaniu nowotworu. Natomiast nie zaleca się wykonywania biopsji cienkoigłowej czy chirurgicznej, które powinny być realizowane wyłącznie w przypadkach, gdy biopsja gruboigłowa nie jest możliwa do wykonania.

Nie ma żadnych naukowych dowodów, które potwierdzałyby, że biopsja gruboigłowa guza piersi rozsiewa raka. Przeciwnie – odkąd pojawiła się w diagnostyce, wyniki leczenia raka piersi zdecydowanie się poprawiły. W chwili obecnej wszystkie towarzystwa naukowe rekomendują tę metodę jako podstawową w wykrywaniu nowotworu. Natomiast nie zaleca się wykonywania biopsji cienkoigłowej czy chirurgicznej, które powinny być realizowane wyłącznie w przypadkach, gdy biopsja gruboigłowa nie jest możliwa do wykonania.

Ważne, aby diagnostykę nie tylko zacząć szybko, ale w odpowiednim ośrodku – najlepiej w tzw. Breast Unit, w Centrach Onkologii lub innych ośrodkach, które gwarantują kompleksową opiekę na każdym etapie choroby od rozpoznania przez leczenie przeciwnowotworowej, paliatywne, wsparcie psychologa i rehabilitację. Jeśli kobieta część badań diagnostycznych wykona gdzie indziej, możliwe, że ośrodek, do którego trafi ostatecznie na leczenie będzie chciał powtórzyć część, a nawet wszystkie badania, co może wydłużyć czas do rozpoczęcia leczenia.

Z doświadczenia onkologów wynika, że problemem nie jest diagnostyka trwająca czasami kilka tygodni, ale zwłoka w zgłoszeniu się do lekarza od stwierdzenia pierwszych podejrzeń choroby. Chore odwlekają wizytę u lekarza czasem nawet kilka lat! Wiele osób zaniedbuje również uczestnictwo w bezpłatnym Populacyjnym Programie Wykrywania Raka Piersi, który w Polsce od 2023 roku prowadzony jest dla kobiet od 45 do 74 roku życia. Tymczasem tzw. profilaktyczna mammografia pozwala wykryć raka piersi na wczesnym etapie rozwoju, gdy nie daje on żadnych objawów, ale jest już widoczny w badaniu mammograficznym.

Breast Units to nowoczesne ośrodki, które oferują możliwość kompleksowego leczenia raka piersi. Skupiają w jednym miejscu doświadczonych specjalistów z zakresu chirurgii onkologicznej, onkologii klinicznej, radioterapii, patomorfologii, diagnostyki oraz posiadają odpowiednie zaplecze rehabilitacyjne, a także oferują wsparcie psychologa. Decyzje dotyczące leczenia są tu podejmowane zespołowo przez grupę lekarzy podczas tzw. konsylium, w którym często może uczestniczyć nie tylko chora, ale także bliska jej osoba. Te ośrodki osiągają najlepsze wyniki leczenia raka piersi.

Do niedawna Polska była w gorszej sytuacji niż inne europejskie kraje ze względu na brak dostępności do nowoczesnych terapii dla pacjentek z rakiem piersi. Pod koniec 2019 roku w programach lekowych znalazły się nowoczesne terapie, dla pacjentek z wczesnym i zaawansowanym rakiem piersi, z czego cieszą się zarówno pacjentki, jak i lekarze, którzy mają nadzieję na poprawę wyników leczenia.

Wiele kobiet po usłyszeniu diagnozy rak piersi zaczyna szukać informacji na własną rękę. Oczywiście, to nie jest złe, ale spośród wielu portali internetowych, grup wsparcia i forów ciężko jest zweryfikować, które informacje są prawdziwe i rzetelne. Pod wpływem różnych treści kobiety zaczynają się bać poszczególnych etapów leczenia i tego, co mogą przynieść.

Szczególnie niebezpieczne jest poddanie się niektórym metodom leczenia niekonwencjonalnego, często zachwalanego i reklamowanego w mediach społecznościowych jako bezpieczne i efektywne. Większość z metod niekonwencjonalnych/alternatywnych jest bowiem nieskuteczna lub szkodliwa i zazwyczaj zmniejsza szanse na wyleczenie.

Dlatego dobrze, że organizacje pacjentów tworzą programy i kampanie edukacyjne skierowane do kobiet, które zmagają się z diagnozą. Przykładem takiej kampanii jest „Wylecz raka piersi HER2+”, która skierowana jest do kobiet z tym podtypem nowotworu, który często wymaga leczenia skojarzonego i terapii neoadjuwantowej (przedoperacyjnej). Tworzy ją pięć wiodących organizacji pacjentów onkologicznych: Federacja Stowarzyszeń Amazonki, Fundacja Onkocafe, Polskie Amazonki Ruch Społeczny, Rak’n’Roll oraz OmeaLife.

Treści umieszczane na stronie internetowej lub profilu na Facebooku (Wylecz raka piersi HER2+) są konsultowane z ekspertami w dziedzinie onkologii i dotyczą nie tylko samej choroby, ale również diagnostyki oraz komunikacji i wsparcia. Takie działania są potrzebne – lekarz niestety ma ograniczony czas dla każdej pacjentki i może nie być w stanie przekazać jej wszystkich istotnych informacji. Tymczasem edukacja, już od momentu diagnozy, ma kluczowe znaczenie. Pozwala przygotować się do leczenia i tego, co ono przyniesie, a także być aktywnym uczestnikiem w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.